Risikoprüfung Berufsunfähigkeit

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Risikoprüfung Berufsunfähigkeit

Interessentendaten
Name*
Vorname Nachname
E-Mail*
Versicherungs- oder Voranfrage Nr.
(falls vorhanden)
Anschrift
Straße / Hs NR. PLZ Ort
Geschlecht*
- männlich
- weiblich
Größe (in cm)*
Gewicht (in kg)*
Raucher*
(Als Raucher gilt, wer in den letzten 12 Monaten – auch einmalig – Nikotin- oder Tabakprodukte (z.Bsp. Zigarette(n), Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, E-Pfeife, E-Shischa, Nikotinpflaster/-kaugummi) konsumiert hat.)
- ja
- nein
Berufsdaten
Anteil körperlicher Tätigkeit (%)*
Reisetätigkeiten (%)*
Bruttoarbeitseinkommen (€ p.a.)*
Berufsstatus*
Höchster Bildungsabschluss*
genaue Berufsbezeichnung*
Deckungssumme
gewünschte Monatsrente bei Berufsunfähigkeit*
Sonderrisiken
1. Sind Sie Gefahren im Beruf (z.B. Flugrisiko, Chemikalien, radioaktive Stoffe/Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten) ausgesetzt?*
- Ja
- nein
Bitte machen Sie zu ihren beruflichen Gefahren nähere Angaben*
(Flugrisiko, Chemikalien, radioaktive Stoffe, aufenthalt in Krisengebieten?)
2. Sind Sie Gefahren bei Sport oder Hobby (z.B. Flugrisiko/Drachenfliegen/Fallschirmspringen, Rennfahrten, Bergsteigen, Tauchen, Extremsportarten, Kampfsportarten oder Teilnahme an organisierten sportlichen Wettbewerben, Reiten, Fahren eines motorisierten Zweirades mit mehr als 50ccm, Quad oder Trike) ausgesetzt?*
- Ja
- nein
Sportart bzw. Hobby*
- Flugrisiko
- Drachenfliegen
- Fallschirmspringen
- Rennfahrten
- Bergsteigen
- Tauchen
- Extremsportarten
- Kampfsportarten
- Teilnahme an organisierten sportlichen Wettbewerben
- Reiten
- Fahren eines motorisierten Zweirades mit mehr als 50ccm
- Quad oder Trike
3. Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate in Krisengebiete oder länger als 3 Monate in ein Land außerhalb der Europäischen Union zu reisen?*
- Ja
- nein
Versicherungsanträge/-verträge bei anderen Gesellschaften
1. Haben Sie bereits eine Lebens- , oder Invaliditätsversicherung (gegen Todesfall, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit, Grundfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Unfallinvalidität), ggf. auch im Rahmen einer betrieblichen Altersversorgung oder ist eine solche beantragt?*
- ja
- nein
Genaue Angaben zu ihren bestehenden Vertägen*
Versicherung mtl. Versicherte Rente
2. Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Versicherungsanträge (Todesfall, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit, Grundfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Unfallinvalidität) bei anderen Gesellschaften zu erschwerten Bedingungen angeboten, angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?*
- Ja
- nein
nähere Angaben zum Ablehnungsgrund*
Versicherung (die abgelehnt hat) Grund der Ablehnung Wann wurde der Antrag gestellt (Monat/Jahr)
Gesundheitsfragen
1. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren oder werden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?*
- Ja
- Nein
Nähere Angaben
Wann wurden Sie erstmals behandelt (Monat/Jahr) Weswegen wurden Sie behandelt? Behandlung abgeschlossen? wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)
2. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen und/oder Betäubungsmittel ein?*
- Ja
- Nein
Nähere Angaben zum Drogenkonsum*
Wann nahmen Sie erstmals Drogen? Nehmen Sie derzeit Drogen? Wann wurden Sie erstmals Behandelt? Ist die Behandlung abgeschlossen? wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)
3. Bestanden in den letzten 5 Jahren oder bestehen bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche? z.B. Depression, psychosomatische oder somatoforme Störung, Persönlichkeitsstörung, Essstörung, Neurosen, Burn-out-Syndrom, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS, ADHS)*
- Ja
- Nein
4. Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?*
- Ja
- Nein
5. Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?*
- Ja
- Nein
6. Waren Sie in den letzten 5 Jahren zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psycho- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden
a. der Wirbelsäule, des Rückens, des Nackens? z.B. Skoliose (Verkrümmung), Hexenschuss, Lumbalgie, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

b. der Knie-, Hüft-, Schulter-, Sprung- oder sonstiger Gelenke inkl. Sehnen oder Knochen oder Muskulatur? z.B. Fehlstellungen, Arthrose (Gelenkabnutzung), Bandverletzungen, Arthritis (Entzündung), Fibromyalgie, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündungen, Rheuma, Meniskusverletzung*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

c. des Herzens, des Kreislaufs oder der Gefäße? z.B. Bluthochdruck, Herzmuskelverdickung, Herzinfarkt, Herzfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombose*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

d. des Nervensystems, des Gehirns oder des Rückenmarks? z.B. Schlaganfall, Epilepsie (Krampfanfälle), Multiple Sklerose, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nervenentzündung, chronische Schmerzen, Seh-, Sprach- oder Gefühlsstörungen*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

e. des Blutes, der blutbildenden Organe oder im Rahmen von Tumorerkrankungen? z.B. Anämie (Blutarmut), Gerinnungsstörung, Leukämie (Blutkrebs), Darmkrebs, Hautkrebs, geschlechtsspezifische Tumoren (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Prostata), Hirntumor, Zysten, Polypen, Lymphknotenschwellung, Geschwülste*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

f. im Rahmen von Infektions- oder Autoimmunerkrankungen? z.B. Rheuma, Lupus erythematodes, Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung), Tuberkulose, Borreliose*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

g. der Atemwege? z.B. Asthma, chronische oder obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe, Emphysem*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

h. der Haut oder Allergien? z.B. auffällige Muttermale, Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria (Nesselsucht, Quincke-Ödem), Heuschnupfen*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

i. der Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase/-wege, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Magen, Darm)? z.B. erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Gastritis, chronische Darmerkrankung (Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn), Refluxkrankheit*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

j. der Harn- und Geschlechtsorgane (z.B. Nieren, Blase, Gebärmutter, Eierstöcke, Brust, Prostata)? z.B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren, Steinleiden, Auffälligkeiten im Urin (Blut, Eiweiß), auffälliger PAP-Abstrich, Knoten in der Brust, erhöhter PSA-Wert*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

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k. des Stoffwechsels oder des Hormonhaushalts? z.B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse, erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyzeride)*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

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l. wegen Fehlsichtigkeit? z.B. Weit-oder Kurzsichtigkeit, Astigmatismus oder Verordnung von Sehhilfen*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

m. der Augen? z.B. erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Entzündung des Sehnervs*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

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n. des Halses, der Nase, der Ohren? z.B. chronische Heiserkeit, Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche (Tinnitus), Gleichgewichtsstörungen*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

o. oder Störungen und Beschwerden infolge eines Unfalles, Verstrahlung oder Vergiftung?*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

7. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten vor Antragstellung Beschwerden in einem der oben erfragten Organbereiche (Fragen im Abschnitt C Nr. 6a - o), ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen?*
- Ja
- Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

8. Haben in den letzten 10 Jahren
a. Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden?*
- ja
- nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

b. oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?*
- ja
- nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

9. Bestehen oder bestanden körperliche Gebrechen (z.B. Fehlen von Gliedmaßen, Teil-Verluste oder Teil-Entfernung von Gliedmaßen oder Organen), geistige Beeinträchtigungen, erworbene Organfehler (z.B. erworbene Herzfehler), angeborene Erkrankungen (z.B. angeborene Herzfehler, Einzelniere) oder Entwicklungsstörungen oder Krebserkrankungen?*
- ja
- nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

10. Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), eine Erwerbsminderung (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder beziehen bzw. bezogen Sie Renten aus gesundheitlichen Gründen oder ist eine solche beantragt?*
- ja
- nein
Nähere Angaben
Bitte geben Sie hier ihren GdB, MdE oder WDB in % an.
11. Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein bzw. wurde Ihnen die Einnahme verordnet?*
- ja
- nein
Welche Medikamente haben Sie regelmäßig eingenommen?*
Medikament wie häufig haben Sie dieses eingenommen?
12. Waren Sie in den letzten 3 Jahren mehr als 10 Kalendertage ununterbrochen erkrankt/ arbeitsunfähig?*
- ja
- nein
nähere Angaben*
weswegen? Wie lange waren Sie erkrankt?
13. Haben Sie einen Hausarzt bzw. einen Arzt oder Behandler (z.B. Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut), der über Ihre Gesundheitsverhältnisse umfassend informiert ist?*
Art? (z.B. Hausarzt/Orthopäde etc.) Name Vorname Straße / Hs Nr. PLZ Ort

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