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Risikoprüfung BU/PKV
Schritt
1
von
4
25%
Interessentendaten
Name
*
Vorname
Nachname
Berater E-Mail
*
Auf diese Mail Adresse wird die Risikoprüfung per Mail gesendet
Versicherungs- oder Voranfrage Nr.
(falls vorhanden)
Anschrift
Straße / Hs NR.
PLZ
Ort
Geschlecht
*
männlich
weiblich
Größe (in cm)
*
Gewicht (in kg)
*
Raucher
*
(Als Raucher gilt, wer in den letzten 12 Monaten – auch einmalig – Nikotin- oder Tabakprodukte (z.Bsp. Zigarette(n), Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, E-Pfeife, E-Shischa, Nikotinpflaster/-kaugummi) konsumiert hat.)
ja
nein
Berufsdaten
Anteil körperlicher Tätigkeit (%)
*
Reisetätigkeiten (%)
*
Bruttoarbeitseinkommen (€ p.a.)
*
Berufsstatus
*
Angestellt
Angestellt im öffentlichen Dienst
Azubi
Beamter
teilzeitbeschäftigt
selbständig
Nicht beschäftigt aber arbeitssuchend
nicht beschäftigt und nicht arbeitssuchend
Heimarbeit
Im Ruhestand
Schüler/ Student
Rentner
Hausmann/Hausfrau
Höchster Bildungsabschluss
*
Abgeschlossenen Ausbildung
Abgeschlossenen kaufmännische Ausbildung
Schulabschluss
Abschluss UNI / FH
Meister
Techniker
Fachwirt
Bachelor
Master
genaue Berufsbezeichnung
*
Deckungssumme
gewünschte Monatsrente bei Berufsunfähigkeit
*
100,00 €
200,00 €
300,00 €
400,00 €
500,00 €
600,00 €
700,00 €
800,00 €
900,00 €
1.000,00 €
1.100,00 €
1.200,00 €
1.300,00 €
1.400,00 €
1.500,00 €
1.600,00 €
1.700,00 €
1.800,00 €
1.900,00 €
2.000,00 €
2.250,00 €
2.500,00 €
2.750,00 €
3.000,00 €
3.500,00 €
4.000,00 €
5.000,00 €
10.000,00 €
15.000,00 €
20.000,00 €
Sonderrisiken
1. Sind Sie Gefahren im Beruf (z.B. Flugrisiko, Chemikalien, radioaktive Stoffe/Strahlen, Aufenthalt in Krisengebieten) ausgesetzt?
*
Ja
nein
Bitte machen Sie zu ihren beruflichen Gefahren nähere Angaben
*
(Flugrisiko, Chemikalien, radioaktive Stoffe, aufenthalt in Krisengebieten?)
2. Sind Sie Gefahren bei Sport oder Hobby (z.B. Flugrisiko/Drachenfliegen/Fallschirmspringen, Rennfahrten, Bergsteigen, Tauchen, Extremsportarten, Kampfsportarten oder Teilnahme an organisierten sportlichen Wettbewerben, Reiten, Fahren eines motorisierten Zweirades mit mehr als 50ccm, Quad oder Trike) ausgesetzt?
*
Ja
nein
Sportart bzw. Hobby
*
Flugrisiko
Drachenfliegen
Fallschirmspringen
Rennfahrten
Bergsteigen
Tauchen
Extremsportarten
Kampfsportarten
Teilnahme an organisierten sportlichen Wettbewerben
Reiten
Fahren eines motorisierten Zweirades mit mehr als 50ccm
Quad oder Trike
3. Beabsichtigen Sie, innerhalb der nächsten 12 Monate in Krisengebiete oder länger als 3 Monate in ein Land außerhalb der Europäischen Union zu reisen?
*
Ja
nein
Versicherungsanträge/-verträge bei anderen Gesellschaften
1. Haben Sie bereits eine Lebens- , oder Invaliditätsversicherung (gegen Todesfall, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit, Grundfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Unfallinvalidität), ggf. auch im Rahmen einer betrieblichen Altersversorgung oder ist eine solche beantragt?
*
ja
nein
Genaue Angaben zu ihren bestehenden Vertägen
*
Versicherung
mtl. Versicherte Rente
2. Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Versicherungsanträge (Todesfall, Berufs-, Dienst- oder Erwerbsunfähigkeit, Grundfähigkeit, Pflegebedürftigkeit, Unfallinvalidität) bei anderen Gesellschaften zu erschwerten Bedingungen angeboten, angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?
*
Ja
nein
nähere Angaben zum Ablehnungsgrund
*
Versicherung (die abgelehnt hat)
Grund der Ablehnung
Wann wurde der Antrag gestellt (Monat/Jahr)
Gesundheitsfragen
1. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren oder werden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
Wann wurden Sie erstmals behandelt (Monat/Jahr)
Weswegen wurden Sie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)
2. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen und/oder Betäubungsmittel ein?
*
Ja
Nein
Nähere Angaben zum Drogenkonsum
*
Wann nahmen Sie erstmals Drogen?
Nehmen Sie derzeit Drogen?
Wann wurden Sie erstmals Behandelt?
Ist die Behandlung abgeschlossen?
wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)
3. Bestanden in den letzten 5 Jahren oder bestehen bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche? z.B. Depression, psychosomatische oder somatoforme Störung, Persönlichkeitsstörung, Essstörung, Neurosen, Burn-out-Syndrom, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS, ADHS)
*
Ja
Nein
4. Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?
*
Ja
Nein
5. Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?
*
Ja
Nein
6. Waren Sie in den letzten 5 Jahren zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psycho- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden
a. der Wirbelsäule, des Rückens, des Nackens? z.B. Skoliose (Verkrümmung), Hexenschuss, Lumbalgie, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
b. der Knie-, Hüft-, Schulter-, Sprung- oder sonstiger Gelenke inkl. Sehnen oder Knochen oder Muskulatur? z.B. Fehlstellungen, Arthrose (Gelenkabnutzung), Bandverletzungen, Arthritis (Entzündung), Fibromyalgie, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündungen, Rheuma, Meniskusverletzung
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
c. des Herzens, des Kreislaufs oder der Gefäße? z.B. Bluthochdruck, Herzmuskelverdickung, Herzinfarkt, Herzfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombose
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
d. des Nervensystems, des Gehirns oder des Rückenmarks? z.B. Schlaganfall, Epilepsie (Krampfanfälle), Multiple Sklerose, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nervenentzündung, chronische Schmerzen, Seh-, Sprach- oder Gefühlsstörungen
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
e. des Blutes, der blutbildenden Organe oder im Rahmen von Tumorerkrankungen? z.B. Anämie (Blutarmut), Gerinnungsstörung, Leukämie (Blutkrebs), Darmkrebs, Hautkrebs, geschlechtsspezifische Tumoren (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Prostata), Hirntumor, Zysten, Polypen, Lymphknotenschwellung, Geschwülste
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
f. im Rahmen von Infektions- oder Autoimmunerkrankungen? z.B. Rheuma, Lupus erythematodes, Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung), Tuberkulose, Borreliose
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
g. der Atemwege? z.B. Asthma, chronische oder obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe, Emphysem
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
h. der Haut oder Allergien? z.B. auffällige Muttermale, Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria (Nesselsucht, Quincke-Ödem), Heuschnupfen
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
i. der Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase/-wege, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Magen, Darm)? z.B. erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Gastritis, chronische Darmerkrankung (Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn), Refluxkrankheit
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
j. der Harn- und Geschlechtsorgane (z.B. Nieren, Blase, Gebärmutter, Eierstöcke, Brust, Prostata)? z.B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren, Steinleiden, Auffälligkeiten im Urin (Blut, Eiweiß), auffälliger PAP-Abstrich, Knoten in der Brust, erhöhter PSA-Wert
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
k. des Stoffwechsels oder des Hormonhaushalts? z.B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse, erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyzeride)
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
l. wegen Fehlsichtigkeit? z.B. Weit-oder Kurzsichtigkeit, Astigmatismus oder Verordnung von Sehhilfen
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
m. der Augen? z.B. erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Entzündung des Sehnervs
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
n. des Halses, der Nase, der Ohren? z.B. chronische Heiserkeit, Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche (Tinnitus), Gleichgewichtsstörungen
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
o. oder Störungen und Beschwerden infolge eines Unfalles, Verstrahlung oder Vergiftung?
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
7. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten vor Antragstellung Beschwerden in einem der oben erfragten Organbereiche (Fragen im Abschnitt C Nr. 6a - o), ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen?
*
Ja
Nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
8. Haben in den letzten 10 Jahren
a. Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden?
*
ja
nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt/KH?
b. oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?
*
ja
nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt/OP?
welcher Arzt/KH?
9. Bestehen oder bestanden körperliche Gebrechen (z.B. Fehlen von Gliedmaßen, Teil-Verluste oder Teil-Entfernung von Gliedmaßen oder Organen), geistige Beeinträchtigungen, erworbene Organfehler (z.B. erworbene Herzfehler), angeborene Erkrankungen (z.B. angeborene Herzfehler, Einzelniere) oder Entwicklungsstörungen oder Krebserkrankungen?
*
ja
nein
Nähere Angaben
*
welche Diagnosen/Beschwerden?
Monat/Jahr?
Wie behandelt?
Behandlung abgeschlossen?
welcher Arzt?
10. Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), eine Erwerbsminderung (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder beziehen bzw. bezogen Sie Renten aus gesundheitlichen Gründen oder ist eine solche beantragt?
*
ja
nein
Nähere Angaben
Bitte geben Sie hier ihren GdB, MdE oder WDB in % an.
11. Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein bzw. wurde Ihnen die Einnahme verordnet?
*
ja
nein
Welche Medikamente haben Sie regelmäßig eingenommen?
*
Medikament
wie häufig haben Sie dieses eingenommen?
12. Waren Sie in den letzten 3 Jahren mehr als 10 Kalendertage ununterbrochen erkrankt/ arbeitsunfähig?
*
ja
nein
nähere Angaben
*
weswegen?
Wie lange waren Sie erkrankt?
13. Haben Sie einen Hausarzt bzw. einen Arzt oder Behandler (z.B. Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut), der über Ihre Gesundheitsverhältnisse umfassend informiert ist?
*
Art? (z.B. Hausarzt/Orthopäde etc.)
Name
Vorname
Straße / Hs Nr.
PLZ Ort
Δ
