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Risikoprüfung KV

  • Interessentendaten

  • (falls vorhanden)
  • (Als Raucher gilt, wer in den letzten 12 Monaten – auch einmalig – Nikotin- oder Tabakprodukte (z.Bsp. Zigarette(n), Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, E-Pfeife, E-Shischa, Nikotinpflaster/-kaugummi) konsumiert hat.)
  • Berufsdaten

  • Versicherungswunsch

  • (Mehrfachauswahl möglich)
  • (Mehrfachauswahl möglich)
  • (Mehrfachauswahl möglich)
  • bereits vorhandene Versicherungsanträge/-verträge bei anderen Gesellschaften

  • bei welcher Versicherung?was ist versichert?sonstige Angaben 
  • Versicherung (die abgelehnt hat)Grund der AblehnungWann wurde der Antrag gestellt (Monat/Jahr) 
  • Gesundheitsfragen Zähne

  • wie viele?wann wurden diese ersetzt? 
  • Gesundheitsfragen bei ambulanten und stationären Leistungen

  • Wann wurden Sie erstmals behandelt (Monat/Jahr)Weswegen wurden Sie behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • Wann nahmen Sie erstmals Drogen?Nehmen Sie derzeit Drogen?Wann wurden Sie erstmals Behandelt?Ist die Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • 7. Waren Sie in den letzten 5 Jahren zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psycho- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden

  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
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  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • Dioptrien?wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wie oft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
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  • 8. Haben in den letzten 10 Jahren

  • wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 
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  • Bitte geben Sie hier ihren GdB, MdE oder WDB in % an.
  • Medikamentwie häufig haben Sie dieses eingenommen? 
  • weswegen?Wie lange waren Sie erkrankt? 
  • (bei dentalen Leistungen bitte Zahnarzt angeben)
    Fachrichtung? (z.B. Hausarzt/Orthopäde/Zahnarzt etc.)NameVornameStraße / Hs Nr.PLZ Ort 
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