Risikoprüfung KV InteressentendatenName* Vorname Nachname Versicherungs- oder Voranfrage Nr.(falls vorhanden) E-Mail* Anschrift Straße / Hs NR. PLZ Ort Geschlecht* männlich weiblich Größe (in cm)* Gewicht (in kg)* Raucher*(Als Raucher gilt, wer in den letzten 12 Monaten – auch einmalig – Nikotin- oder Tabakprodukte (z.Bsp. Zigarette(n), Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, E-Pfeife, E-Shischa, Nikotinpflaster/-kaugummi) konsumiert hat.) ja nein BerufsdatenBerufsstatus*AngestelltAngestellt im öffentlichen DienstAzubiBeamterteilzeitbeschäftigtselbständigNicht beschäftigt aber arbeitssuchendnicht beschäftigt und nicht arbeitssuchendHeimarbeitIm RuhestandSchüler/ StudentRentnerHausmann/HausfrauHöchster Bildungsabschluss*Abgeschlossenen AusbildungAbgeschlossenen kaufmännische AusbildungSchulabschlussAbschluss UNI / FHMeisterTechnikerFachwirtBachelorMastergenaue Berufsbezeichnung* VersicherungswunschWelchen Versicherungsschutz wünschen Sie?* ambulanten Leistungen? (z.B. Heilpraktier oder ambulaten privatärztliche Behandlungen) stationären Leistungen? (z.B. 1-Bettzimmer im Krankenhaus oder Chefarztbehandlugn) dentalen Leistungen? (Zahnzusatzversicherung) Kankenhaus-Tagegeld Kranken-Tagegeld Pflegeversicherung welche ambulante Leistungen wünschen Sie?(Mehrfachauswahl möglich)Zusatzversicherung für SehhilfeErstattung ambulanter privatärztl. Behandlung (Kostenerstattungsprinzip)HeilpraktikerErstattung der gesetzl. ZuzahlungenAuslandsreiseschutzErstattung für VorsorgeuntersuchungenErstattung für naturheilkundliche Maßnahmen durch Ärztewelche stationären Leistungen wünschen Sie?*(Mehrfachauswahl möglich)Wahlleistungen 1-Bett-ZimmerWahlleistungen 2-Bett-ZimmerChefarzt (Privatarzt)Freie KrankenhauswahlErstattung für 'Rooming-in'Ambulante Operationenwelche dantalen Leistungen wünschen Sie?*(Mehrfachauswahl möglich)Hohe Leistung beim ZahnersatzErstattung für ZahnbehandlungErstattung KieferorthopädieLeistung für ImplantateErstattung für InlaysKunststofffüllungenErstattung "Privatzahnarzt ohne Kassenzulassung"Erstattung für professionelle Zahnreinigungversichertes tägliches Krankenhaus-Tagegeld?*5 €10 €15 €20 €25 €30 €35 €40 €45 €50 €55 €60 €65 €70 €75 €80 €85 €90 €95 €100 €110 €120 €130 €140 €150 €160 €170 €180 €190 €200 €versichertes tägliches Kranken-Tagegeld?*5 €10 €15 €20 €25 €30 €35 €40 €45 €50 €55 €60 €65 €70 €75 €80 €85 €90 €95 €100 €110 €120 €130 €140 €150 €160 €170 €180 €190 €200 €versichertes tägliches Pflege-Tagegeld?*5 €10 €15 €20 €25 €30 €35 €40 €45 €50 €55 €60 €65 €70 €75 €80 €85 €90 €95 €100 €110 €120 €130 €140 €150 €160 €170 €180 €190 €200 €bereits vorhandene Versicherungsanträge/-verträge bei anderen Gesellschaften1. Haben Sie bereits bestehende Zusatzversicherungen?* ja nein Genaue Angaben zu ihren bestehenden Vertägen*bei welcher Versicherung?was ist versichert?sonstige Angaben 2. Wurden in den letzten 5 Jahren von ihnen gestellte Versicherungsanträge abgelehnt?* Ja nein nähere Angaben zum Ablehnungsgrund*Versicherung (die abgelehnt hat)Grund der AblehnungWann wurde der Antrag gestellt (Monat/Jahr) Gesundheitsfragen Zähne1. Sind Sie in zahnärztlicher Behandlung oder ist eine solche angeraten?* ja nein 2. Sind Sie in kieferorthopädischer Behandlung oder ist eine solche angeraten?* ja nein 3. Besteht eine Zahnbetterkrankung ?* ja nein 4. Haben Sie ersetzte Zähne?* ja nein *wie viele?wann wurden diese ersetzt? 5. Haben Sie fehlende Zähne?* ja nein wie viele?* Gesundheitsfragen bei ambulanten und stationären Leistungen1. Besteht eine Schwangerschaft?* ja nein Woche?* 2. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren oder werden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?* Ja Nein Nähere AngabenWann wurden Sie erstmals behandelt (Monat/Jahr)Weswegen wurden Sie behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 3. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen und/oder Betäubungsmittel ein?* Ja Nein Nähere Angaben zum Drogenkonsum*Wann nahmen Sie erstmals Drogen?Nehmen Sie derzeit Drogen?Wann wurden Sie erstmals Behandelt?Ist die Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 4. Bestanden in den letzten 5 Jahren oder bestehen bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche? z.B. Depression, psychosomatische oder somatoforme Störung, Persönlichkeitsstörung, Essstörung, Neurosen, Burn-out-Syndrom, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS, ADHS)* Ja Nein 5. Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?* Ja Nein 6. Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?* Ja Nein 7. Waren Sie in den letzten 5 Jahren zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psycho- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten, Störungen oder Beschwerdena. der Wirbelsäule, des Rückens, des Nackens? z.B. Skoliose (Verkrümmung), Hexenschuss, Lumbalgie, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) b. der Knie-, Hüft-, Schulter-, Sprung- oder sonstiger Gelenke inkl. Sehnen oder Knochen oder Muskulatur? z.B. Fehlstellungen, Arthrose (Gelenkabnutzung), Bandverletzungen, Arthritis (Entzündung), Fibromyalgie, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündungen, Rheuma, Meniskusverletzung* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) c. des Herzens, des Kreislaufs oder der Gefäße? z.B. Bluthochdruck, Herzmuskelverdickung, Herzinfarkt, Herzfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombose* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) d. des Nervensystems, des Gehirns oder des Rückenmarks? z.B. Schlaganfall, Epilepsie (Krampfanfälle), Multiple Sklerose, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nervenentzündung, chronische Schmerzen, Seh-, Sprach- oder Gefühlsstörungen* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) e. des Blutes, der blutbildenden Organe oder im Rahmen von Tumorerkrankungen? z.B. Anämie (Blutarmut), Gerinnungsstörung, Leukämie (Blutkrebs), Darmkrebs, Hautkrebs, geschlechtsspezifische Tumoren (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Prostata), Hirntumor, Zysten, Polypen, Lymphknotenschwellung, Geschwülste* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) f. im Rahmen von Infektions- oder Autoimmunerkrankungen? z.B. Rheuma, Lupus erythematodes, Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung), Tuberkulose, Borreliose* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) g. der Atemwege? z.B. Asthma, chronische oder obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe, Emphysem* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) h. der Haut oder Allergien? z.B. auffällige Muttermale, Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria (Nesselsucht, Quincke-Ödem), Heuschnupfen* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) i. der Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase/-wege, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Magen, Darm)? z.B. erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Gastritis, chronische Darmerkrankung (Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn), Refluxkrankheit* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) j. der Harn- und Geschlechtsorgane (z.B. Nieren, Blase, Gebärmutter, Eierstöcke, Brust, Prostata)? z.B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren, Steinleiden, Auffälligkeiten im Urin (Blut, Eiweiß), auffälliger PAP-Abstrich, Knoten in der Brust, erhöhter PSA-Wert* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) k. des Stoffwechsels oder des Hormonhaushalts? z.B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse, erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyzeride)* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) l. wegen Fehlsichtigkeit? z.B. Weit-oder Kurzsichtigkeit, Astigmatismus oder Verordnung von Sehhilfen* Ja Nein Nähere Angaben*Dioptrien?wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wie oft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) m. der Augen? z.B. erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Entzündung des Sehnervs* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) n. des Halses, der Nase, der Ohren? z.B. chronische Heiserkeit, Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche (Tinnitus), Gleichgewichtsstörungen* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) o. oder Störungen und Beschwerden infolge eines Unfalles, Verstrahlung oder Vergiftung?* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 7. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten vor Antragstellung Beschwerden in einem der oben erfragten Organbereiche (Fragen im Abschnitt C Nr. 6a - o), ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen?* Ja Nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 8. Haben in den letzten 10 Jahrena. Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden?* ja nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) b. oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?* ja nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 9. Bestehen oder bestanden körperliche Gebrechen (z.B. Fehlen von Gliedmaßen, Teil-Verluste oder Teil-Entfernung von Gliedmaßen oder Organen), geistige Beeinträchtigungen, erworbene Organfehler (z.B. erworbene Herzfehler), angeborene Erkrankungen (z.B. angeborene Herzfehler, Einzelniere) oder Entwicklungsstörungen oder Krebserkrankungen?* ja nein Nähere Angaben*wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)Erstmalig behandelt?Behandlung abgeschlossen?wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr) 10. Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), eine Erwerbsminderung (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder beziehen bzw. bezogen Sie Renten aus gesundheitlichen Gründen oder ist eine solche beantragt?* ja nein Nähere AngabenBitte geben Sie hier ihren GdB, MdE oder WDB in % an. 11. Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein bzw. wurde Ihnen die Einnahme verordnet?* ja nein Welche Medikamente haben Sie regelmäßig eingenommen?*Medikamentwie häufig haben Sie dieses eingenommen? 12. Waren Sie in den letzten 3 Jahren mehr als 10 Kalendertage ununterbrochen erkrankt/ arbeitsunfähig?* ja nein nähere Angaben*weswegen?Wie lange waren Sie erkrankt? 13. Haben Sie einen Hausarzt bzw. einen Arzt oder Behandler (z.B. Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut), der über Ihre Gesundheitsverhältnisse umfassend informiert ist?*(bei dentalen Leistungen bitte Zahnarzt angeben)Fachrichtung? (z.B. Hausarzt/Orthopäde/Zahnarzt etc.)NameVornameStraße / Hs Nr.PLZ Ort Δ
