Interessentendaten

Name*

Vorname Nachname

Versicherungs- oder Voranfrage Nr.

(falls vorhanden)

E-Mail*

Anschrift

Straße / Hs NR. PLZ Ort

Geschlecht*

männlich
weiblich

Größe (in cm)*

Gewicht (in kg)*

Raucher*

(Als Raucher gilt, wer in den letzten 12 Monaten – auch einmalig – Nikotin- oder Tabakprodukte (z.Bsp. Zigarette(n), Zigarre, Pfeife, Wasserpfeife, E-Zigarette, E-Pfeife, E-Shischa, Nikotinpflaster/-kaugummi) konsumiert hat.)

ja
nein

Berufsdaten

Berufsstatus*

Höchster Bildungsabschluss*

genaue Berufsbezeichnung*

Versicherungswunsch

Welchen Versicherungsschutz wünschen Sie?*

ambulanten Leistungen? (z.B. Heilpraktier oder ambulaten privatärztliche Behandlungen)
stationären Leistungen? (z.B. 1-Bettzimmer im Krankenhaus oder Chefarztbehandlugn)
dentalen Leistungen? (Zahnzusatzversicherung)
Kankenhaus-Tagegeld
Kranken-Tagegeld
Pflegeversicherung

welche ambulante Leistungen wünschen Sie?

(Mehrfachauswahl möglich)

welche stationären Leistungen wünschen Sie?*

(Mehrfachauswahl möglich)

welche dantalen Leistungen wünschen Sie?*

(Mehrfachauswahl möglich)

versichertes tägliches Krankenhaus-Tagegeld?*

versichertes tägliches Kranken-Tagegeld?*

versichertes tägliches Pflege-Tagegeld?*

bereits vorhandene Versicherungsanträge/-verträge bei anderen Gesellschaften

1. Haben Sie bereits bestehende Zusatzversicherungen?*

ja
nein

Genaue Angaben zu ihren bestehenden Vertägen*

bei welcher Versicherung?	was ist versichert?	sonstige Angaben

2. Wurden in den letzten 5 Jahren von ihnen gestellte Versicherungsanträge abgelehnt?*

Ja
nein

nähere Angaben zum Ablehnungsgrund*

Versicherung (die abgelehnt hat)	Grund der Ablehnung	Wann wurde der Antrag gestellt (Monat/Jahr)

Gesundheitsfragen Zähne

1. Sind Sie in zahnärztlicher Behandlung oder ist eine solche angeraten?*

ja
nein

2. Sind Sie in kieferorthopädischer Behandlung oder ist eine solche angeraten?*

ja
nein

3. Besteht eine Zahnbetterkrankung ?*

ja
nein

4. Haben Sie ersetzte Zähne?*

ja
nein

*

wie viele?	wann wurden diese ersetzt?

5. Haben Sie fehlende Zähne?*

ja
nein

wie viele?*

Gesundheitsfragen bei ambulanten und stationären Leistungen

1. Besteht eine Schwangerschaft?*

ja
nein

Woche?*

2. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren oder werden Sie wegen der Folgen des Konsums von Alkohol, Betäubungsmitteln oder Drogen beraten oder behandelt?*

Ja
Nein

Nähere Angaben

Wann wurden Sie erstmals behandelt (Monat/Jahr)	Weswegen wurden Sie behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

3. Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 10 Jahren Drogen und/oder Betäubungsmittel ein?*

Ja
Nein

Nähere Angaben zum Drogenkonsum*

Wann nahmen Sie erstmals Drogen?	Nehmen Sie derzeit Drogen?	Wann wurden Sie erstmals Behandelt?	Ist die Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

4. Bestanden in den letzten 5 Jahren oder bestehen bei Ihnen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche? z.B. Depression, psychosomatische oder somatoforme Störung, Persönlichkeitsstörung, Essstörung, Neurosen, Burn-out-Syndrom, Erschöpfungszustände, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS, ADHS)*

Ja
Nein

5. Haben Sie in den letzten 5 Jahren einen Selbsttötungsversuch unternommen?*

Ja
Nein

6. Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt?*

Ja
Nein

7. Waren Sie in den letzten 5 Jahren zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psycho- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden

a. der Wirbelsäule, des Rückens, des Nackens? z.B. Skoliose (Verkrümmung), Hexenschuss, Lumbalgie, Bandscheibenvorfall, Morbus Bechterew*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

b. der Knie-, Hüft-, Schulter-, Sprung- oder sonstiger Gelenke inkl. Sehnen oder Knochen oder Muskulatur? z.B. Fehlstellungen, Arthrose (Gelenkabnutzung), Bandverletzungen, Arthritis (Entzündung), Fibromyalgie, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündungen, Rheuma, Meniskusverletzung*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

c. des Herzens, des Kreislaufs oder der Gefäße? z.B. Bluthochdruck, Herzmuskelverdickung, Herzinfarkt, Herzfehler, Durchblutungsstörungen, Thrombose*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

d. des Nervensystems, des Gehirns oder des Rückenmarks? z.B. Schlaganfall, Epilepsie (Krampfanfälle), Multiple Sklerose, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Nervenentzündung, chronische Schmerzen, Seh-, Sprach- oder Gefühlsstörungen*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

e. des Blutes, der blutbildenden Organe oder im Rahmen von Tumorerkrankungen? z.B. Anämie (Blutarmut), Gerinnungsstörung, Leukämie (Blutkrebs), Darmkrebs, Hautkrebs, geschlechtsspezifische Tumoren (Brust, Gebärmutter, Eierstöcke, Prostata), Hirntumor, Zysten, Polypen, Lymphknotenschwellung, Geschwülste*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

f. im Rahmen von Infektions- oder Autoimmunerkrankungen? z.B. Rheuma, Lupus erythematodes, Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung), Tuberkulose, Borreliose*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

g. der Atemwege? z.B. Asthma, chronische oder obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe, Emphysem*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

h. der Haut oder Allergien? z.B. auffällige Muttermale, Schuppenflechte, Neurodermitis, Ekzem, Urtikaria (Nesselsucht, Quincke-Ödem), Heuschnupfen*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

i. der Verdauungsorgane (Leber, Gallenblase/-wege, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Magen, Darm)? z.B. erhöhte Leberwerte, Hepatitis, Gastritis, chronische Darmerkrankung (Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn), Refluxkrankheit*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

j. der Harn- und Geschlechtsorgane (z.B. Nieren, Blase, Gebärmutter, Eierstöcke, Brust, Prostata)? z.B. eingeschränkte Nierenfunktion, Zystennieren, Steinleiden, Auffälligkeiten im Urin (Blut, Eiweiß), auffälliger PAP-Abstrich, Knoten in der Brust, erhöhter PSA-Wert*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

k. des Stoffwechsels oder des Hormonhaushalts? z.B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Gicht, Funktionsstörung der Schilddrüse, erhöhte Blutfettwerte (Cholesterin, Triglyzeride)*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

l. wegen Fehlsichtigkeit? z.B. Weit-oder Kurzsichtigkeit, Astigmatismus oder Verordnung von Sehhilfen*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

Dioptrien?	wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wie oft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

m. der Augen? z.B. erhöhter Augendruck, Netzhauterkrankung, Entzündung des Sehnervs*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

n. des Halses, der Nase, der Ohren? z.B. chronische Heiserkeit, Schwerhörigkeit, Ohrgeräusche (Tinnitus), Gleichgewichtsstörungen*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

o. oder Störungen und Beschwerden infolge eines Unfalles, Verstrahlung oder Vergiftung?*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

7. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten vor Antragstellung Beschwerden in einem der oben erfragten Organbereiche (Fragen im Abschnitt C Nr. 6a - o), ohne einen Arzt oder Behandler aufzusuchen?*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

8. Haben in den letzten 10 Jahren

a. Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte oder ambulante Operationen stattgefunden?*

ja
nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

b. oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?*

ja
nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

9. Bestehen oder bestanden körperliche Gebrechen (z.B. Fehlen von Gliedmaßen, Teil-Verluste oder Teil-Entfernung von Gliedmaßen oder Organen), geistige Beeinträchtigungen, erworbene Organfehler (z.B. erworbene Herzfehler), angeborene Erkrankungen (z.B. angeborene Herzfehler, Einzelniere) oder Entwicklungsstörungen oder Krebserkrankungen?*

ja
nein

Nähere Angaben*

wegen welcher Diagnosen oder Beschwerden wurden Sie behandelt?	Wann, Wieoft, Wie lange wurden Sie behandlet?	Wie wurden Sie Behandelt (Operation/Medikation/Physiotherapie etc.)	Erstmalig behandelt?	Behandlung abgeschlossen?	wenn ja, seit wann? (Monat/Jahr)

10. Besteht ein Grad der Behinderung (GdB), eine Erwerbsminderung (MdE) oder eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder beziehen bzw. bezogen Sie Renten aus gesundheitlichen Gründen oder ist eine solche beantragt?*

ja
nein

Nähere Angaben

Bitte geben Sie hier ihren GdB, MdE oder WDB in % an.

11. Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie regelmäßig oder zusammenhängend über mehr als 4 Wochen Medikamente ein bzw. wurde Ihnen die Einnahme verordnet?*

ja
nein

Welche Medikamente haben Sie regelmäßig eingenommen?*

Medikament	wie häufig haben Sie dieses eingenommen?

12. Waren Sie in den letzten 3 Jahren mehr als 10 Kalendertage ununterbrochen erkrankt/ arbeitsunfähig?*

ja
nein

nähere Angaben*

weswegen?	Wie lange waren Sie erkrankt?

13. Haben Sie einen Hausarzt bzw. einen Arzt oder Behandler (z.B. Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut), der über Ihre Gesundheitsverhältnisse umfassend informiert ist?*

(bei dentalen Leistungen bitte Zahnarzt angeben)

Fachrichtung? (z.B. Hausarzt/Orthopäde/Zahnarzt etc.)	Name	Vorname	Straße / Hs Nr.	PLZ Ort

Risikoprüfung KV

Interessentendaten

Berufsdaten

Versicherungswunsch

bereits vorhandene Versicherungsanträge/-verträge bei anderen Gesellschaften

Gesundheitsfragen Zähne

Gesundheitsfragen bei ambulanten und stationären Leistungen

7. Waren Sie in den letzten 5 Jahren zu Beratungen, Behandlungen oder Untersuchungen bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psycho- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten wegen Krankheiten, Störungen oder Beschwerden

8. Haben in den letzten 10 Jahren