Kfz Schadenmeldung

Angaben zur Person

Versicherungsnehmer*

Vorname Nachname

Anschrift

Straße / Hs. Nr. PLZ Ort

E-Mail für Rückfragen*

Angaben zum Vertrag

Versicherungsgesellschaft

Kennzeichen des betreffenden Fahrzeug*

Versicherungsnummer

Angaben zum Schaden

Schadenart*

Geben Sie hier bitte den Schaden an um den es sich handelt

Wildschadenbescheinigung*

Bitte fügen Sie hier die Wildschadenbescheinigung bei

Wer ist während des Schadens gefahren?*

Name	Vorname	geb. Datum	Straße/Hs Nr.	PLZ / ORT

Gibt es (Augen)-Zeugen des Unfalls?

Ja
Nein

Bitte nennen Sie die Augenzeugen*

Name	Vorname	geb. Datum	Straße/Hs Nr.	PLZ / ORT

Schaden-Datum*

An welchem Tag ist der Schaden entstanden?

Schaden-Uhrzeit*

Um welche Uhrzeit ist der Schaden entstanden

Schaden-Ort*

Wo ist der Schaden passiert? (z.B. Bundesstraße/Innerorts/Parkplatz-bitte möglichst genau angeben)

Wie hoch schätzen Sie den Schaden?*

Ist das Kfz noch fahrtüchtig?

Ja
Nein

Wo befindet sich beschädigte Kfz jetzt?*

Bitte Name und Anschrift der Werkstatt angeben

Name der Werkstatt	Straße & HS Nr.	PLZ Ort

wo ist ihr Auto jetzt?*

ggf. Adresse eintragen

Wurde die Polizei hinzugezogen?

Ja
Nein

Bitte polizeiliches Aktenzeichen angeben

Wurde eine Blutprobe entnommen?

Ja
Nein

Ergebnis der Blutprobe in ‰*

verletzte Personen

Wurden Personen verletzt?

Ja
Nein

Bitte angeben, wer verletzt wurde*

durch klicken auf das Kreuz ganz rechts können Sie mehrere Personen eintagen

Name	Vorname	Straße & Hs Nr.	Plz Ort

Schadenschilderung

Bitte schildern Sie den Schadenhergang mit eigenen Worten möglichst detailiert*

Wie ereignete sich der Schaden?

Fotos

Bitte fügen Sie aussagekräftige Fotos vom Schaden bei

Ziehe Dateien hier her oder

Datum der Schadenmeldung*

Schadenregulierung

An wen soll eine Schadenzahlung geleistet werden?*

An den Versicherungsnehmer
An die Reparaturwerkstatt
An jemand anderen

Bitte IBAN angeben

Bitte Rechnung der Werkstatt beifügen

Bitte angeben, wer die Entschädigung erhalten soll*

durch klicken auf das Kreuz ganz rechts können Sie mehrere Personen eintagen

Name	Vorname	Straße & Hs Nr.	Plz Ort	IBAN

Bestätigung*

Vorstehende Angaben sind wahrheitsgemäßund nach bestem Wissen beantwortet worden. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht.

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