Kfz Schadenmeldung Angaben zur PersonVersicherungsnehmer* Vorname Nachname Anschrift Straße / Hs. Nr. PLZ Ort E-Mail für Rückfragen* Angaben zum VertragVersicherungsgesellschaftKennzeichen des betreffenden Fahrzeug*VersicherungsnummerAngaben zum SchadenSchadenart*Geben Sie hier bitte den Schaden an um den es sich handeltKfz-HaftpflichtschadenKfz WildschadenKfz HagelschadenKfz-DiebstahlKfz-GlasschadenKfz-BrandschadenKfz-Vollkaskoschaden nach selbstverschuldeten Unfallsonstiger SchadenWer ist Anspruchsteller?NameVornameStraße/Hs Nr.PLZ / ORT Wildschadenbescheinigung*Bitte fügen Sie hier die Wildschadenbescheinigung beiWer ist während des Schadens gefahren?*NameVornameStraße/Hs Nr.PLZ / ORT Gibt es (Augen)-Zeugen des Unfalls?JaNeinBitte nennen Sie die Augenzeugen*NameVornamegeb. DatumStraße/Hs Nr.PLZ / ORT Schaden-Datum*An welchem Tag ist der Schaden entstanden?Schaden-Uhrzeit*Um welche Uhrzeit ist der Schaden entstandenSchaden-Ort*Wo ist der Schaden passiert? (z.B. Bundesstraße/Innerorts/Parkplatz-bitte möglichst genau angeben)Wie hoch schätzen Sie den Schaden?Ist das Kfz noch fahrtüchtig?JaNeinWo befindet sich beschädigte Kfz jetzt?*zu Hause beim VNzu Hause beim Anspruchstellerin der Werkstattwo andersBitte Name und Anschrift der Werkstatt angebenName der WerkstattStraße & HS Nr.PLZ Ort wo ist ihr Auto jetzt?*ggf. Adresse eintragenWurde die Polizei hinzugezogen?JaNeinBitte polizeiliches Aktenzeichen angebenWurde eine Blutprobe entnommen?JaNeinErgebnis der Blutprobe in ‰*verletzte PersonenWurden Personen verletzt?JaNeinBitte angeben, wer verletzt wurde*durch klicken auf das Kreuz ganz rechts können Sie mehrere Personen eintagenNameVornameStraße & Hs Nr.Plz Ort SchadenschilderungBitte schildern Sie den Schadenhergang mit eigenen Worten möglichst detailiert*Wie ereignete sich der Schaden? FotosBitte fügen Sie aussagekräftige Fotos vom Schaden bei Ziehe Dateien hier her oder Datum der Schadenmeldung* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ SchadenregulierungAn wen soll eine Schadenzahlung geleistet werden?*An den VersicherungsnehmerAn die ReparaturwerkstattAn jemand anderenBitte IBAN angebenBitte Rechnung der Werkstatt beifügenBitte angeben, wer die Entschädigung erhalten soll*durch klicken auf das Kreuz ganz rechts können Sie mehrere Personen eintagenNameVornameStraße & Hs Nr.Plz OrtIBAN Bestätigung* Vorstehende Angaben sind wahrheitsgemäßund nach bestem Wissen beantwortet worden. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, auch wenn dem Versicherer durch sie kein Nachteil entsteht. CAPTCHAPhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. Dieser iframe enthält die erforderliche Logik um Gravity Forms Formulare mit AJAX zu handhaben.
