Fragebogen Verletzungen ACHTUNG: Alle Angaben müssen korrekt sein. Der Versicherer wird sonst im Versicherungsfall Leistungen verweigernAntragsteller* Vorname Nachname zu versichernde Personfalls abweichend Vorname Nachname 1. Wie lautet die genaue ärztliche Bezeichnung Ihrer Verletzung(en)? Bitte genaue Angaben zur Art und Umfang der Verletzung, Lokalisation etc.2. Geschah der Unfall während der Ausübung eines Sports? Wenn ja, welche Sportart?*JaNeinWelche Sportart?*3. Wann haben Sie den Unfall erlitten?* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ 4. Bestand Bewußtlosigkeit? Wie lange?*JaNein5. Wie lange dauerten die Beschwerden an?*6. Sind Sie völlig beschwerdefrei?*JaNeinSeit wann? Datumsformat:MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ 7. Sind Folgen zurückgeblieben?*JaNeinwelche? Datumsformat:MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ 8. Werden/wurden Sie mit Medikamenten behandelt?*JaNeinvon* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ bis* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ welche, Dosierung?*regelmäßigbei BedarfBitte Medikament und Dosierung angeben:*(durch klicken auf das rechte Kreuz können Sie auch mehrere Medikamente angeben)MedikamentDosierung: 9. Wurde eine Röntgenuntersuchung durchgeführt?*JaNeinErgebnis der Röntgenuntersuchung:Bitte machen Sie hierzu nähere Angaben. Wann? Ergebnis? Ggf. Erläuterungen bei krankhaftem Befund.10. Wurde eine Operation durchgeführt?*JaNeinWann war die Operation?* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Nähere Angaben*Art der Operation? Ergebnis? War eine Bluttransfusion erforderlich?Art der Operation?Ergebnis?War eine Bluttransfusion erforderlich? 11. Ist eine weitere Operation vorgesehen*(z. B. Materialentfernung etc)?JaNeinWann ?* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ Was wird gemacht? Art der künftigen OP?*12. Wurde ein Elektrokardiogramm angefertigt?*JaNeinWann?* Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ krankhafter Befund?*JaNein13. Wurden stationäre oder ambulante Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt?*JaNeinNähere Angaben*wo, durch wen, Ergebnis?Wo?Durch wen?Ergebnis? 14.Benötigen Sie irgendwelche orthopädischen oder sonstigen Hilfsmittel? Falls ja, bitte Angaben welcher Art, z. B. Prothesen, Orthesen, orthop. Schuhe, Gehstützen o. Ä*JaNeinbitte Angaben welcher Art, z. B. Prothesen, Orthesen, orthop. Schuhe, Gehstützen o. Ä.15. Von wem (Arzt/Krankenhaus/Kurklinik) wurden Sie wegen Ihrer Erkrankung untersucht oder behandelt?Name/AnschriftZeitpunkt/ZeitraumWelche Untersuchungen/Behandlungen fanden statt? 16. Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate Zigaretten oder andere Tabakwaren (z. B. Zigarillos, Zigarren, Pfeifen) geraucht, dazu zählt auch die Benutzung von elektronischen oder elektrischen Rauchgeräten (z. B. e-Zigaretten, e-Zigarren, e-Shishas) oder haben Sie in diesem Zeitraum Nikotin in anderer Weise (z. B. Nikotinkaugummi, Nikotinpflaster) konsumiert?*JaNein17. Sind Sie aufgrund Ihrer Beschwerden/ Erkrankung arbeitsunfähig gewesen? Dauer?*JaNeinvon Datumsformat:TT Punkt MM Punkt JJJJ bis Datumsformat:MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ 18. Besteht nach dem Schwerbehindertengesetz eine Erwerbsminderung? Wie viel Prozent?*JaNein% GdB19. Können Sie Ihren Beruf uneingeschränkt ausüben?*JaNeinwelche Einschränkungen bestehen?Weitere Angaben:(optional)PhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. Δ Dieser iframe enthält die erforderliche Logik um Gravity Forms Formulare mit AJAX zu handhaben.
