Fragebogen Verletzungen ACHTUNG: Alle Angaben müssen korrekt sein. Der Versicherer wird sonst im Versicherungsfall Leistungen verweigernAntragsteller* Vorname Nachname zu versichernde Personfalls abweichend Vorname Nachname 1. Wie lautet die genaue ärztliche Bezeichnung Ihrer Verletzung(en)? Bitte genaue Angaben zur Art und Umfang der Verletzung, Lokalisation etc. 2. Geschah der Unfall während der Ausübung eines Sports? Wenn ja, welche Sportart?* Ja Nein Welche Sportart?* 3. Wann haben Sie den Unfall erlitten?* TT Punkt MM Punkt JJJJ 4. Bestand Bewußtlosigkeit? Wie lange?* Ja Nein 5. Wie lange dauerten die Beschwerden an?* 6. Sind Sie völlig beschwerdefrei?* Ja Nein Seit wann? MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ 7. Sind Folgen zurückgeblieben?* Ja Nein welche? MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ 8. Werden/wurden Sie mit Medikamenten behandelt?* Ja Nein von* TT Punkt MM Punkt JJJJ bis* TT Punkt MM Punkt JJJJ welche, Dosierung?* regelmäßig bei Bedarf Bitte Medikament und Dosierung angeben:*(durch klicken auf das rechte Kreuz können Sie auch mehrere Medikamente angeben)MedikamentDosierung: 9. Wurde eine Röntgenuntersuchung durchgeführt?* Ja Nein Ergebnis der Röntgenuntersuchung:Bitte machen Sie hierzu nähere Angaben. Wann? Ergebnis? Ggf. Erläuterungen bei krankhaftem Befund.10. Wurde eine Operation durchgeführt?* Ja Nein Wann war die Operation?* TT Punkt MM Punkt JJJJ Nähere Angaben*Art der Operation? Ergebnis? War eine Bluttransfusion erforderlich?Art der Operation?Ergebnis?War eine Bluttransfusion erforderlich? 11. Ist eine weitere Operation vorgesehen*(z. B. Materialentfernung etc)? Ja Nein Wann ?* TT Punkt MM Punkt JJJJ Was wird gemacht? Art der künftigen OP?* 12. Wurde ein Elektrokardiogramm angefertigt?* Ja Nein Wann?* TT Punkt MM Punkt JJJJ krankhafter Befund?* Ja Nein 13. Wurden stationäre oder ambulante Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt?* Ja Nein Nähere Angaben*wo, durch wen, Ergebnis?Wo?Durch wen?Ergebnis? 14.Benötigen Sie irgendwelche orthopädischen oder sonstigen Hilfsmittel? Falls ja, bitte Angaben welcher Art, z. B. Prothesen, Orthesen, orthop. Schuhe, Gehstützen o. Ä* Ja Nein bitte Angaben welcher Art, z. B. Prothesen, Orthesen, orthop. Schuhe, Gehstützen o. Ä. 15. Von wem (Arzt/Krankenhaus/Kurklinik) wurden Sie wegen Ihrer Erkrankung untersucht oder behandelt?Name/AnschriftZeitpunkt/ZeitraumWelche Untersuchungen/Behandlungen fanden statt? 16. Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate Zigaretten oder andere Tabakwaren (z. B. Zigarillos, Zigarren, Pfeifen) geraucht, dazu zählt auch die Benutzung von elektronischen oder elektrischen Rauchgeräten (z. B. e-Zigaretten, e-Zigarren, e-Shishas) oder haben Sie in diesem Zeitraum Nikotin in anderer Weise (z. B. Nikotinkaugummi, Nikotinpflaster) konsumiert?* Ja Nein 17. Sind Sie aufgrund Ihrer Beschwerden/ Erkrankung arbeitsunfähig gewesen? Dauer?* Ja Nein von TT Punkt MM Punkt JJJJ bis MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ 18. Besteht nach dem Schwerbehindertengesetz eine Erwerbsminderung? Wie viel Prozent?* Ja Nein % GdB19. Können Sie Ihren Beruf uneingeschränkt ausüben?* Ja Nein welche Einschränkungen bestehen? Weitere Angaben:(optional)CommentsDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden. Δ