Fragebogen Verletzungen

ACHTUNG:

Alle Angaben müssen korrekt sein. Der Versicherer wird sonst im Versicherungsfall Leistungen verweigern

Antragsteller*

Vorname Nachname

zu versichernde Person

falls abweichend

Vorname Nachname

1. Wie lautet die genaue ärztliche Bezeichnung Ihrer Verletzung(en)? Bitte genaue Angaben zur Art und Umfang der Verletzung, Lokalisation etc.

2. Geschah der Unfall während der Ausübung eines Sports? Wenn ja, welche Sportart?*

Ja
Nein

Welche Sportart?*

3. Wann haben Sie den Unfall erlitten?*

4. Bestand Bewußtlosigkeit? Wie lange?*

Ja
Nein

5. Wie lange dauerten die Beschwerden an?*

6. Sind Sie völlig beschwerdefrei?*

Ja
Nein

Seit wann?

7. Sind Folgen zurückgeblieben?*

Ja
Nein

welche?

8. Werden/wurden Sie mit Medikamenten behandelt?*

Ja
Nein

von*

bis*

welche, Dosierung?*

regelmäßig
bei Bedarf

Bitte Medikament und Dosierung angeben:*

(durch klicken auf das rechte Kreuz können Sie auch mehrere Medikamente angeben)

Medikament	Dosierung:

9. Wurde eine Röntgenuntersuchung durchgeführt?*

Ja
Nein

Ergebnis der Röntgenuntersuchung:

Bitte machen Sie hierzu nähere Angaben. Wann? Ergebnis? Ggf. Erläuterungen bei krankhaftem Befund.

10. Wurde eine Operation durchgeführt?*

Ja
Nein

Wann war die Operation?*

Nähere Angaben*

Art der Operation? Ergebnis? War eine Bluttransfusion erforderlich?

Art der Operation?	Ergebnis?	War eine Bluttransfusion erforderlich?

11. Ist eine weitere Operation vorgesehen*

(z. B. Materialentfernung etc)?

Ja
Nein

Wann ?*

Was wird gemacht? Art der künftigen OP?*

12. Wurde ein Elektrokardiogramm angefertigt?*

Ja
Nein

Wann?*

krankhafter Befund?*

Ja
Nein

13. Wurden stationäre oder ambulante Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt?*

Ja
Nein

Nähere Angaben*

wo, durch wen, Ergebnis?

Wo?	Durch wen?	Ergebnis?

14.Benötigen Sie irgendwelche orthopädischen oder sonstigen Hilfsmittel? Falls ja, bitte Angaben welcher Art, z. B. Prothesen, Orthesen, orthop. Schuhe, Gehstützen o. Ä*

Ja
Nein

bitte Angaben welcher Art, z. B. Prothesen, Orthesen, orthop. Schuhe, Gehstützen o. Ä.

15. Von wem (Arzt/Krankenhaus/Kurklinik) wurden Sie wegen Ihrer Erkrankung untersucht oder behandelt?

Name/Anschrift	Zeitpunkt/Zeitraum	Welche Untersuchungen/Behandlungen fanden statt?

16. Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate Zigaretten oder andere Tabakwaren (z. B. Zigarillos, Zigarren, Pfeifen) geraucht, dazu zählt auch die Benutzung von elektronischen oder elektrischen Rauchgeräten (z. B. e-Zigaretten, e-Zigarren, e-Shishas) oder haben Sie in diesem Zeitraum Nikotin in anderer Weise (z. B. Nikotinkaugummi, Nikotinpflaster) konsumiert?*

Ja
Nein

17. Sind Sie aufgrund Ihrer Beschwerden/ Erkrankung arbeitsunfähig gewesen? Dauer?*

Ja
Nein

von

bis

18. Besteht nach dem Schwerbehindertengesetz eine Erwerbsminderung? Wie viel Prozent?*

Ja
Nein

% GdB

19. Können Sie Ihren Beruf uneingeschränkt ausüben?*

Ja
Nein

welche Einschränkungen bestehen?

Weitere Angaben:

(optional)

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