Fragebogen Rückenschmerzen Name Vorname Nachname Versicherungs- oder Voranfrage Nr. Wie lautet die Diagnose/Bezeichnung ihrer Erkrankung? (Mehrfachnennung möglich)* Verspannungen der Rückenmuskulatur Arthrose / Osteochondrose Blockade / Blockierungen Lumbago / Lumboischialgie Bandscheibenvorfall/ - verwölbung? Morbus Bechterew Spondylose Rundrücken / Flachrücken Degeneratives Rückenleiden Morbus Scheuermann Beinlängendirfferenz Wirbelsäulensyndrom Verletzung der Wirbelsäule und zwar: sonstiges sonstige Diagnose/Bezeichnung? Beinlängendifferenz in cm? Welche sonstige Verletzung der Wirbelsäule? Unter welchen körperlichen Beschwerden leiden Sie zurzeit oder haben Sie in den letzten 5 Jahren gelitten? (Mehrfachnennung möglich)* Kopfschmerzen Gefühlsstörungen der Arme und/oder Beine Kribbeln, an Ausstrahlende Schmerzen Schwindel Bewegungseinschränkungen Rückenschmerzen Ich habe keine Beschwerden mehr seit (Monat/Jahr) Wo haben Sie Rückenschmerzen?* Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule wo anders - und zwar? und zwar?*bitte geben Sie an, wo Sie Rückenschmerzen haben? Häufigkeit der Rückenschmerzen* 1-2 x pro Jahr bis zu 5x in 3 Monaten bis zu 5 Tage pro Monat häufiger wie häufig?* Wann erkrankten Sie erstmals wegen Rückenschmerzen?*Monat/Jahr (z.B. 05/2013) Sind danach (seit dem) erneut Beschwerden aufgetreten?* ja nein Wann? Wie häufig?* Welche Ursachen können Sie für ihre Beschwerden nennen?Welche Untersuchungen wurden in den letzten Jahren durchgeführt? (Mehrfachnennung möglich)* Röntenaufnahmen CT MRT Blutuntersuchungen Orthopädische Untersuchungen? sonstige? keine Wann wurden orthopädische Untersuchungen durchgeführt?*(Monat/Jahr z.B. 05.2013) sonstige?*welche Untersuchungen? Wurde bei den Untersuchungen ein krankhafter Befund festgestellt?* ja, und zwar nein und zwar:*bitte nennen Sie den Befund Welche Therapien wurden in den letzten 5 Jahren zur Behandlung durchgeführt?* Krankengymnastik Opration Massagen Rehabilitation Einnahme von Tabletten Injektionen sonstiges? Ruhigstellung / Schonung welche Tabletten?*Name und Dosierung angeben wie häufig nehmen Sie Tabletten?*regelmäßigbei Bedarfzuletzt am*(Monat/Jahr z.B. 03.2015) welche Injektionen?* wie häufig bekommen Sie Injektionen?*regelmäßigbei Bedarf?letzte Injektion am*Monat / Jahr (z.B. 05.2013) Ist die Therapie abgeschlossen?* ja nein seit wann ist die Therapie abgeschlossen?*Monat/Jahr (z.B. 05.2013) Sind Sie aufgrund ihrer Erkrankung in den letzten 5 Jahren areitsunfähig gewesen?* ja nein Wann und Wie lange waren Sie arbeitsunfähig?*Wann?Wie lange? Können Sie ihren Beruf uneingeschränkt ausüben?* Ja Nein folgende Einschränkungen bestehen?* Sind Sie während der Arbeit Belastungen ausgesetzt?* nein Bücken Heben und Tragen von Lasten Lange KFZ-Fahrten Erschütterungen Arbeiten in Zwangshaltungen langes Stehen sonstiges? Behandelnde Ärzte / Krankenhäuser / Heilpraktier / sonstigevon wem wurden Sie in den letzten 5 Jahren behandelt? Bitte geben Sie den Namen und Ort des Arztes / Behandlers anName des Arztes / Behandlers / KrankenhausOrt der Praxis / Krankenhaus medizinische Unterlagen / Röntenbilder / BefundeBitte senden Sie uns vorliegende Befunde / Röntenaufnahmen oder sonstige Berichte. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Max. Dateigröße: 16 MB. Anzeigepflicht (§ 19 VVG) Der Versicherer überprüft alle Angaben im Leistungsfall! Alle Angaben sind vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen zu machen! Der Anbieter kann bei falschen oder unvollständigen Angaben Leistungen verweigern! Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. Δ
