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Fragebogen Rückenschmerzen

  • bitte geben Sie an, wo Sie Rückenschmerzen haben?
  • Monat/Jahr (z.B. 05/2013)
  • (Monat/Jahr z.B. 05.2013)
  • welche Untersuchungen?
  • bitte nennen Sie den Befund
  • Name und Dosierung angeben
  • (Monat/Jahr z.B. 03.2015)
  • Monat / Jahr (z.B. 05.2013)
  • Monat/Jahr (z.B. 05.2013)
  • Wann?Wie lange? 
  • von wem wurden Sie in den letzten 5 Jahren behandelt? Bitte geben Sie den Namen und Ort des Arztes / Behandlers an
    Name des Arztes / Behandlers / KrankenhausOrt der Praxis / Krankenhaus 
  • Bitte senden Sie uns vorliegende Befunde / Röntenaufnahmen oder sonstige Berichte.
    Ziehe Dateien hier her oder
    Max. Dateigröße: 16 MB.
    • Anzeigepflicht (§ 19 VVG)

      Der Versicherer überprüft alle Angaben im Leistungsfall!

      Alle Angaben sind vollständig und nach bestem Wissen und Gewissen zu machen! Der Anbieter kann bei falschen oder unvollständigen Angaben Leistungen verweigern!


      Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?
      Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.

      Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?

      1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes
      Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.

      2. Kündigung
      Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten.

      3. Vertragsänderung
      Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.

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    Sprechzeiten

    • Sprechzeiten: Dienstag - Donnerstag von 09:00 - 12:00 Uhr
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    • Telefon:09924 21 93 299
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    • Fax:09924 21 93 179
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